A műtéti kezelés lehetősége

Milyen feltételek szükségesek az epilepszia műtéti kezeléséhez? Hogyan zajlik a műtét és a rehabilitáció?

A sebészeti kezelésben részesíthető betegek köre

A terápiára rezisztens betegeknek egy része ma már gyógyítható műtéttel. Műtéttel gyógyíthatók a temporális (halánték) lebeny epilepsziák, a gyermekkori nagyon súlyos epilepsziák egy része, és általában mindazok a körülírt, helyhez köthető epilepsziák, amelyek hátterében az MR vizsgálattal eltérés (lézió) mutatható ki és ennek eltávolítása nem érint fontos agyi működéseket (beszéd, látás, mozgás stb.). Ez - a később még ismertetésre kerülő korlátozó körülményeket is figyelembe véve - nem több mint a betegek 10-15 százaléka.

Műtéttel gyógyíthatónak ígérkező epilepszia esetén, ha az alapgyógyszerekkel nem sikerült rohammentességet elérni, nem kell kipróbálni az összes szóba jövő gyógyszert és kombinációt. Egyrészt az a tapasztalat, hogy ilyenkor egyre csökken az esély a rohammentességre, az idő pedig halad s a betegség egyre jobban rontja az élet minőségét. Másrészt ma már vannak olyan epilepszia típusok, amelyek műtéti megoldása bizonyítottan jobb eredménnyel kecsegtet, mint a gyógyszeres kezelés. Ilyen pl. a hippocampális károsodással járó halántéklebenyi epilepszia, vagy a körülírt kérgi fejlődési rendellenességek egyik típusa a „kortikális diszplázia”

Hogy kit lehet operálni, azt magasan specializált epilepszia sebészeti központban kell megállapítani. A műtéti kezelés lehetősége még nem eléggé ismert az orvosok körében sem, és sokszor a régi elképzelésekből, és az új lehetőségek nem ismeretéből fakadóan, elriasztó tanácsokat kaphat - akár szakembertől is - a beteg. Hazánkban az epilepszia műtét még mindig nem eléggé gyakorolt gyógyító eljárás. Eddig mintegy 500 beteget operáltak, holott akár 3-6000 beteg szabadulhatna meg végérvényesen a rohamaitól, ha mindenki műtétre kerülhetne, akinek erre szüksége van! Orvosban és betegben egyaránt fel kell merülni ennek a lehetőségnek, ha egy-két év elteltével sem érnek el kellő eredményt (rohammentességet).

Az epilepsziás betegnek nem az a „dolga”, hogy rohamai legyenek. Ma már a betegek háromnegyedénél a rohamok kontrollálhatók lennének megfelelő ellátással. Másrészt Magyarországon már több olyan központ is működik, ahol megvalósítható a műtét előtti kivizsgálás. Nem a műtéti kezelés kapacitásának hiánya miatt nincs kellő számú műtét, hanem a kivizsgálás nem kellő volta, és a műtéti megoldásra való irányultság hiánya okozza ezt jelenleg!

A műtéti indikáció feltételei

Először is meg kell találnunk a rohamok kiinduló területét. Másodszor arra van szükség, hogy ez a terület eltávolítható legyen anélkül, hogy ez súlyos kiesési tüneteket okozzon, hiszen ebben az esetben a gyógyítás több bajt okozna, mint maga a betegség. Az első feltétel a körülírt agyi területhez köthető (fokális) epilepsziák esetében valósul meg. A második feltétel akkor, ha a kimetszendő terület nem érinti sem a mozgató működéseket, sem a beszédet vagy a látást, illetve magasabb szellemi működéseket.

A műtétre legalkalmasabb epilepszia típus a halántéklebenyi epilepszia, amely amúgy is szinte a leggyakoribb, gyógyszerekkel pedig viszonylag nehezen befolyásolható. A halántéklebenyben elhelyezkedő struktúra a hippocampus az agy leggyakrabban epilepsziássá váló szerkezete, amely egyúttal jelentős szerepet játszik az emlékezésben. Szerencsére azonban két halántéklebenyünk van, és az emlékezés feladatát megosztva látják el. Így az egyik hippocampus eltávolítása nem kell, hogy számottevő emlékezetzavart okozzon. A jobboldal eltávolítása a képi-, ill. téri memóriát érinti, de nem nagy mértékben. A baloldali a szavakra való emlékezést ronthatja inkább. Minél jobb a műtét előtti memória, annál több zavart okozhat a műtéti kiesés. Másrészt viszont, ha a műtét előtti memóriazavar súlyos, a műtét már nem sokat ronthat. A halántéklebenyi műtéti eredmények nagyon jók: a betegek 70- 80 %-a tartósan rohammentessé válik, de van olyan alkategória is e csoporton belül, ahol 90 %-os az esély a rohammentességre.

A műtéttel gyógyítható epilepsziák második csoportja a léziós epilepsziáké. Ilyenkor az epilepszia valamilyen körülírt agyi fejlődési rendellenesség, ill. daganat, vagy érfejlődési zavar következtében alakul ki, és a rohamok kiindulási területe az elváltozás közelében van. Így ha az elváltozást és közvetlen környezetét eltávolítjuk, jó esély van az epilepszia megszűnésére. A daganatok közül éppen a jóindulatú, igen lassan növekvők járnak epilepsziával, így a műtét az esetek többségében az epilepszia, és nem a tumor miatt történik. Kívánatos tehát, hogy ne csak idegsebész, hanem epileptológus is részt vegyen a műtéti terv kialakításában.

A harmadik, műtéttel jól gyógyítható csoport a gyermekkori féltekei epilepsziáké. Ilyenkor részben az epilepszia, de még inkább az epilepsziát is okozó elváltozás (féloldali agyvelőgyulladás, fejlődési rendellenesség, ill. károsodás) tönkreteszi az agy egyik féltekéjét, így annak elválasztása az egészséges agyrészektől (hemispherotomia) csak javítja az ellenoldal működését. Ilyenkor rendszerint már eleve jelentős féloldali bénulás áll fenn, ami a műtét után inkább javul, mint romlik. A műtét akkor végezhető a domináns féltekében, ha a beszéd még nem stabilizálódott ott (azaz ötéves kor alatt), illetve, ha már átszerveződött az ellenoldali, ép féltekébe. A műtét ebben a csoportban is 70-80 %-os rohammentességet eredményez.

Műtéti kezelés gyermekeknél

A gyermekeknél előforduló epilepsziák egy része szintén műtétileg kezelhető. A fentebb leírt típusok mellett a felnőttektől eltérő legfontosabb gyermekkori epilepsziák a következők:

  1. Olyan West szindrómák, ahol vagy MRI-vel, vagy PET-tel „lézió” (vagyis gócos strukturális elváltozás) mutatható ki. Ha ezeknél az eseteknél a gyógyszeres kezelés nem eredményes, az értelmi fejlődés elakadását műtéti kezeléssel kell megelőzni. Ez a strukturális eltérés (legtöbbször kérgi fejlődési rendellenesség vagy egy komplex agyi fejlődési rendellenesség, a ” sclerosis tuberosa”) eltávolítása.
  2. A másik sikeres műtéti kezelés a „Rassmussen encephalitis-ben” az egyik félteke összeköttetéseinek megszakítása a „hemispherotomia”. Erre a beszélő (domináns) félteke esetében csak ötéves kor (a beszéddel kapcsolatos agyi hálózat stabilizációja előtt) kerülhet sor. Mindez ebben a betegségben azért lehetséges, mert csak az egyik féltekét érinti a kór. Hasonló eljárás és szintén jó eredményeket látnak, a hemispherotomia a csak egyik féltekét érintő komplex fejlődési rendellenesség a „hemimegalencephalia” esetén.
  3. Gyermekkori medio-temporális epilepsziában, ugyanúgy, mint felnőttkorban, van műtéti megoldás a terápia rezisztens betegeknél.
  4. Az agykérgi fejlődési rendellenességek a gyermekek jelentős arányában gyógyszerre nem reagálnak megfelelőképen, és romlik az értelmi teljesítőképesség, illetőleg megakad a gyermek fejlődése. Ilyenkor is műtéti lehetőséget kell keresni, sokszor még olyankor is, ha a rendellenesség kiterjedt területet foglal magában.

A gyermekkori műtéteknél általános elv, hogy, ha kialakult, jól meghatározható formakörökről van szó, minél hamarabb tanácsos a beavatkozást elvégezni, a további romlás megelőzésének érdekében.

A műtét előtti kivizsgálás

Ez a kivizsgálás a rohamok tüneteinek, a kiinduló terület elhelyezkedésének, az epilepsziát okozó agyi elváltozás és a tervezett műtét okozta esetleges nem kívánatos következmények pontosabb feltérképezését szolgálja. A rohamok megismeréséhez kevés a szemtanúk leírása és a beteg szubjektív beszámolója. Videó felvételen kell látnunk, és többször visszajátszva tanulmányoznunk a rohamok és az egyidejű EEG zajlását (videó-EEG módszer). A rohamokban jelentkező tünetek sora ugyanis jellemző, és jól leírja, hogy hol zajlik a roham az agyban. Ugyanígy a rohamokkal járó epilepsziás izgalmi tünetek az EEG-ben szintén nyomjelző jellegűek. A beteg egy vizsgálószobában ül vagy fekszik, és 24 órán keresztül megfigyeljük. Ahhoz, hogy a rohamokat vizsgálhassuk, sokszor csökkentenünk kell a gyógyszerek adagját a videó-EEG monitorozás előtt. Hogy a jellemző rohamtípust láthassuk, a monitorozást több napig kell folytatni, ami a beteg számára általában komoly próbatétel.

Az MR vizsgálat az agy szerkezetét mutatja meg, néhány mm-es felbontással. Vannak olyan speciális képalkotási lehetőségek az MR vizsgálaton belül is, amelyek szükségessé teszik, hogy újabb vizsgálatokat végezzünk akkor is, ha már történt korábban MR. Az MR szerencsére semmiféle sugárártalmat nem okoz - nem a röntgen elvén működik.

Az agyi izotóp vizsgálatokra (SPECT, PET) ritkábban van szükség. A SPECT az agyi vérátfolyást mutatja, és mivel az epilepsziás rohamba bevont terület nagyobb keringést igényel, kijelölheti a rohamba bevont terület agyi elhelyezkedését. A PET az epileptogén területen észlehető anyagcsere deficitet ábrázolja. Akkor válik fontossá, ha nem látható az MR-en lézió.

Végezetül annak ellenére, hogy a beteg számára fontos, hogy legyen egy kezelőorvosa, akiben megbízhat, és aki kezében tartja az összes szálat, a kivizsgálás során különböző szaktudással rendelkező tagokból álló csapatnak kell együtt dolgoznia a diagnózis és a gyógyulás érdekében. Tehát együttműködés és többoldalú megközelítés nélkül ezt a munkát nem lehet elvégezni. Ezt a betegeknek is tudniuk kell, mert sokszor több szakember nem mindig egybehangzó, véleményéből formálódnak ki a teendők.

A műtétet időzítése

Mikor operáljunk? Minél előbb, de leghamarabb akkor, ha kiderült, hogy a gyógyszeres kezelésnek nincs több esélye. Természetesen az összes gyógyszeres kombinációt nem lehet kipróbálni, hiszen az életfogytig tartana. Egyre inkább azt gondoljuk, hogy megfelelő ütemben váltva a gyógyszereket, mintegy két év alatt eldőlhet, hogy van-e további esélye a gyógyszeres kezelésnek.
A gyermekkori epilepsziákban még inkább a korai műtét mellett foglalnak állást. Egyrészt, mert az epilepszia okozta kedvezőtlen pszicho-szociális következmények így elkerülhetők. Másrészt a gyermeki agy rugalmassága, ami az elveszett működések teljes vagy részleges visszaállásának a záloga, annál nagyobb minél gyorsabb a beavatkozás.

Miből áll a műtét?

A műtét legtöbbször altatásban történik, és nem fáj. Az agy amúgy sem tud fájni, ugyanis nincsenek benne érző idegvégződések. Csak a bőr, a csonthártya és az agyburkok tartalmaznak ilyeneket, de ezeket is érzéstelenítik. A koponyán egy csontablakot készítenek, amelyet aztán visszacsuknak, ez a későbbiekben összeforr és ugyanolyan hatékony védelmet biztosít az agy számára, mint a műtét előtt. A műtét jellemzően néhány óráig tart. A beavatkozás a legtöbb epilepszia műtétnél a hajas fejbőr határán belül marad, így kozmetikailag nem okoz hátrányt.

A műtét után közvetlenül lehetnek kisebb kellemetlenségek, mint a fejbőr egyes területeinek érzéketlensége, átmenti fájdalmak rágásnál, esetleg fejfájás, hányinger vagy kettős látás, illetve helyi duzzanat.

A halántéklebeny-műtétek után előfordulhat, hogy a műtéttel ellentétes oldalon a látótér felső egynegyede elvész. Ezt viszont csak akkor észleli a műtött ember, ha felfele-oldalt néz, és nem zavarja a világban való tájékozódást, sőt az autóvezetést sem.

Műtét utáni kezelés

Az a tapasztalat, hogy a műtét után, akkor is, ha teljes rohammentességet tapasztalunk, fenn kell tartani azt a műtét előtti teljes gyógyszerelést, amivel a beteg műtétre került. Csak egy bizonyos idő után gondolhatunk arra, hogy ha két vagy három gyógyszert szed a beteg, azok egyikét fokozatosan, lassan elhagyjuk. A monoterápiát (egy gyógyszer) fenn kell tartanunk minimum 2 évig, de ezzel egyre inkább a három év felé tolódunk. Ennek az az oka, hogy a műtét nem mindig távolította el a teljes epilepsziás sejthálózatot, és a hálózat maradványának leépüléséhez idő kell. A hosszú távú követések azt mutatják, hogy a betegek mintegy 30%-ánál tudjuk a gyógyszereket maradéktalanul elhagyni, a többieknél csak gyógyszerrel lehet fenntartani a rohammentes állapotot (ami műtét előtt viszont nem volt lehetséges).

Az epilepszia műtét pszichológiai vonatkozásai

A műtét sikere akkor lesz teljes, ha nemcsak a rohamok szűnnek meg, hanem a beteg szociálisan hátrányos helyzete is, azaz az életminőségét rontó személyes és társadalmi tényezők együtteséből álló folyamat is visszafordítható. Ez sokszor nehezebb, mint a rohammentesség elérése, ugyanis a rögzült beteg helyzetet fenntartó tényezőket mind belső önérték-csökkentő, mind külső, elsősorban a társadalmi elutasításban megvalósuló tényezők tartják fenn. Ez magyarázza, hogy világszerte azt tapasztalják: a műtét utáni szociális rehabilitáció többnyire akkor teljes, ha a beteg már a műtétet megelőzően viszonylag jó szociális adaptációban volt és munkahellyel is rendelkezett. Saját tapasztalataink is egybehangzóak ezzel. Betegeink családon belüli és társadalmi helyzete magától a műtéttől nem javul meg alapvetően. Mindebből az következik, hogy a pszichoszociális felmérés és az ezzel kapcsolatos szempontrendszer a műtéti program szerves része kell, hogy legyen, valamint hogy a műtétet be kell vezetnie, és követnie kell egy párhuzamos rehabilitációs programnak is.

A műtéttel kapcsolatos életvezetési, érzelmi elvárások
A műtét sikerének szubjektív megítélését alapvetően meghatározzák a műtéthez kapcsolódó egyéni és családi elvárások. Nagyon fontos hogy a beteg és az orvosi csapat együttesen tisztázza, mi várható el a műtéttől, illetve, hogy az adott beteg és családja mit vár el. A betegek és családok egy része „életgyógyulásban” reménykedik, vagyis hogy minden érzelmi-szociális-társas probléma, az epilepsziához társuló pszicho-szociális korlátok, egy csapásra megoldódnak. A reálisabb elvárások és a pszichológiai gyógyulási folyamat feltételezése nagyban hozzájárultak a jobb alkalmazkodáshoz. Sok esetben tapasztaltuk, hogy a beteg azért könyveli el kudarcként a műtétet, mert elvárása irreális volt, nem teljesülhetett. Pl. azt várta a műtéttől, hogy beszédhibája szűnjön meg, és az emberek jobban fogadják el őt. Máskor a család esetleg azt várja, hogy javuljanak a beteg értelmi képességei, amennyiben fogyatékossággal járt a betegség. Az első esetben természetesen a műtét alapot teremthet a beteg elvárásának teljesüléséhez, de ehhez még sok befektetett munka szükséges, ami eleve lehetetlen, ha a kétségbeesés megbénítja a beteget.

Műtét előtti és utáni neuropszichológiai vizsgálat, fejlesztési, neuro-rehabilitációs lehetőségek

Az epilepsziás betegeknél a leggyakoribb műtéti beavatkozás az egyoldali halántéklebeny műtét. Amennyiben erre sor kerül, a neuropszichológiai kivizsgálásnak fontos szerepe van, mivel a halántéklebeny (és ezen belül is főleg egy kis terület, a hippocampus) fontos szerepet tölt be az emlékezés folyamataiban. Mindkét oldali műtétet ezen területen nem végeznek, mivel az súlyos memóriakárosodáshoz vezet.

Az egyoldali  eltávolítások általában „ingeranyag-specifikus memóriazavarokhoz” vezetnek. Ez annyit jelent, hogy a jobb és a bal oldali halántéklebenyek különböző típusú információk feldolgozásáért felelnek: a domináns oldali halántéklebeny (a legtöbb esetben ez a bal) a verbális (nyelvvel, beszéddel kapcsolatos) memória szempontjából fontos terület, míg a nem domináns (jobb) oldali halántéklebeny a nem-verbális jellegű, téri és vizuális információk feldolgozásában, memóriában tölt be vezető szerepet.

Műtét előtt ezek a memória funkciók specifikusan károsodhatnak az epilepszia hátterében lévő agyi károsodás (pl. hippocampális sclerosis, halántéklebenyi tumor, stb.) vagy a hosszú éveken át tartó gyakori és súlyos rohamok következtében. Pl. ha egy jobbkezes embernél az MRI vizsgálat bal oldali hippocampális sclerosist (HS) mutatott ki, az EEG vizsgálat ugyanerről a területről kiinduló rohamokat illetve rendellenes agyi aktivitást állapít meg, akkor nagy valószínűséggel ennél a betegnél várható a verbális memória csökkenése is, miközben az ellenoldali emlékezeti funkciói teljesen épek maradhatnak. Sok esetben azonban ezek a csökkenések csak enyhe mértékűek, csak tesztekkel mutathatók ki, és a mindennapi életben nem okoznak problémát.

A műtét következtében bizonyos kognitív funkciók károsodhatnak. Ennek mértéke számos tényezőtől függ, ezek közül a legfontosabbak: a beteg életkora, a műtét oldala, helye és kiterjedtsége, az, hogy műtét előtt mennyire jól működött az eltávolított terület , stb.  Például, ha valaki bal oldali halántéklebeny műtéten esik át és már műtét előtt jelentősebb mértékű verbális memóriazavara volt (pl. bal oldali HS és rohamok miatt), annál viszonylag kicsi a valószínűsége annak, hogy a műtét jelentősen tovább rontsa ezt a funkciót.

Az utóbbi években világossá vált, hogy a műtétet követő hónapokban az agyban olyan újraszerveződési folyamatok zajlanak le, amelyek megpróbálják a károsodott területek funkcióit pótolni. Emellett a betegek saját maguktól, vagy a kognitív rehabilitációs program keretén belül elsajátíthatnak különböző kompenzációs eljárásokat, stratégiákat, amelyekkel enyhíthetik az adott funkciókárosodásból (pl. memóriazavar) adódó nehézségeiket. A műtétet követően a rohamok megszűnésével javulhat a beteg általános közérzete is, amiből kifolyólag javulhat az egyes kognitív funkciók állapotának a megítélése. Mindezek a tényezők együttesen befolyásolhatják a posztoperatív neuropszichológiai vizsgálat eredményeit.

Műtét utáni rehabilitáció

A műtét utáni rehabilitáció több vonalon haladhat. Egyrészt, amennyiben valamilyen deficit tünet keletkezik (pl. bénulás vagy érzékelési zavar, beszédzavar stb.), akkor annak rehabilitációja szükséges. Másrészt az egyik legfontosabb dolog a műtét után a gyógyszerelés optimalizációja. Ez a folyamat sok pszichológiai vonatkozást is tartalmaz, és nem egyszer kompromisszumot kell kötni, mert a beteg fél teljesen elhagyni a megszokott gyógyszert.

Amennyiben a rohamok a műtét után is fennmaradnak, akkor a rehabilitációs folyamat fontos feladata, hogy a szükségszerű elkeseredettséget ellensúlyozza, és olyan gyógyszerelést találjunk, amely a műtét előttihez képest javulást jelent vagy akár gyógyszeres rohammentességet hozz létre. Ez a műtét által mindenképen részlegesen eltávolított epilepsziás hálózat nagyobb gyógyszerérzékenysége miatt sokszor lehetséges is.

A műtét utáni rehabilitáció komplex feladat, az európai gyakorlat, szabványok alapján az epilepszia centrumokhoz kapcsolódó rehabilitációs részlegekben történhet optimálisan. A műtét utáni rehabilitáció egyik sajátos variációja, amikor a beteg gyógyulása új pszichológiai és pszicho-szociális helyzetet teremt, és kialakul a gyógyulási krízis: a gyógyult állapotnak megfelelő (saját és külső) elvárásokat az esetleg egész előző életét „beteg” állapotban eltöltő egyén nem tudja vagy fél, hogy nem fogja tudni teljesíteni. Ez az állapot hosszabb pszicho-szociális rehabilitációt igényel.

Műtét utáni rohammentesség-nem várt nehézségek
A sikeres műtétet általában jelentős életminőség változás követi, de számos vizsgálat mutatja, hogy az objektív szocio-ökonómiai változás alacsonyabb, mint a szubjektív életminőségi.

Mivel a műtéti megoldás rendszerint hosszabb betegség-karrier után merül fel, az igen sokrétű rehabilitációs tevékenységnek két tényezőt hangsúlyosan figyelembe kell vennie:

  • elmaradt szocializációs folyamatok, oktatási és karrier tapasztalatok hiányai
  • az egészséghez való visszatérés, a beteg identitásból egészséges identitásba való váltás nehézségei.

Gyógyulási krízis
A hosszabb betegség történet után bekövetkező „drámai” egészségessé válás hosszabb alkalmazkodási folyamatot igényel.

Ennek hiányát, zavarát jelezhetik:

  1. szorongásos tünetek a hirtelen megváltozott felelősségi, elvárási problémák miatt, esetleg pszichogén rohamok keletkeznek, amelyek a korábban epilepsziás rohamok pszicho-szociális funkcióját pótolják
  2. felfokozott aktivitás az elveszett évek és lehetőségek bepótlására, vagy nagyfokú passzivitás, dermedtség a hirtelen fellépő elvárások és felelősségek nyomásában.
  3. a betegszerep elengedésének nehézségei, a családi és környezeti kapcsolati rendszer változatlansága, esetleges visszahúzó hatása

Mindezekben a pszichológiai, alkalmazkodási, szociális nehézségek kezelésében epileptológus, neuropszichológus, klinikai pszichológus, szociális segítők szoros együttműködésével lehet csak eredményt elérni.

Prof. Halász Péter, dr. Békés Judit, Borbély Csaba